急性下消化道出血（大量血便），是在急診室很常見的症狀。這些病患往往年紀很大，經常合併其他疾病，像是中風、心臟病、腎臟病等等；本身狀況就不太穩定，處理起來相當棘手。
今天這篇出自NEJM的治療指引，綜合了近年來一些重要文獻的觀點，給出了幾點建議。以下節錄本篇文章的重點：
穩定生命徵象 (resuscitation)
面對大量出血的病患，首要的任務便是穩定病患的心跳血壓。
- 如同大部分的急救指引，建議優先使用Crystalloid resuscitation。
- 目前實證觀點是盡可能地減少輸血，過度輸血會增加再次出血的機率。血紅素在一般病患為維持在7g/dl以上即可，患有心血管疾病的高風險病患，則維持在9g/dl以上。
大腸鏡檢查
大腸鏡同時具有診斷及治療的功能，乃是首選。
- 在診斷下消化道出血後，建議在24小時之內安排大腸鏡檢查，可以獲得較理想的診斷及治療效果。
- 檢查前一定要配合清腸，在沒有準備的情況下直接檢查（包含乙狀結腸鏡）等於沒做，毫無意義。
- 通常只有以下三種狀況可以用大腸鏡治療，分別是：憩室出血 (divierticulum)、血管異常增生 (Angioectasia)、以及息肉切除後的出血。
- 不建議單獨使用 epinephrine injection 來止血， 需額外配合endoclip或者電燒止血。
其他治療
不管是血管栓塞或是手術，嚴重併發症的風險都很高。
藥物注意事項
- 不建議 primary prevention：對那些之前沒有發生過中風和心肌梗塞的病人，在出血期間建議停藥，且之後不建議繼續服用aspirin。
- 只建議 secondary prevention：如果是預防再次中風和心肌梗塞的病人，在治療出血期間，則建議不要中斷aspirin。
- Dual prevention：同時使用兩種antiplatelet的患者（如aspirin + clopidogrel），在出血期間，建議續用Aspirin，停用另外一種antiplatelet一至七天（直到症狀緩解）。然而，對於 90天內剛發生心肌梗塞或裝支架的高風險病患，出血期間，建議繼續使用dual prevention.
說說結論
下消道出血是個複雜的疾病，成因多，不容易診斷以及治療。雖然世界一流醫學中心現有的治療指引相當完整，但說到執行，台灣目前醫療環境還面臨許多無奈的窘境。
首先，「24小時之內安排大腸鏡檢查」這一點就很有難度。以目前國內急診現況，光待床可能就不只24小時了；再者，四大皆空的年代，醫院要維持一個全天候隨傳隨到的內視鏡團隊談何容易？
筆者認為歐美治療指引普遍高估了大腸鏡在消化道出血的效應，正如本篇指引所言，大腸鏡主要是個診斷工具，很多時候，就算找到問題（如缺血性腸炎ischemic colitis），只能採保守治療，等病人自己止血。更常見的，是胃鏡、大腸鏡檢查都沒有異狀（如小腸出血），也是只能痴痴的等。真正能受益於大腸鏡檢查的出血病患（如明確的腫瘤出血，切息肉傷口出血），我認為絕對低於兩成。更不用說從清腸子到大腸鏡檢查，過程艱辛且並非毫無風險。花費這麼多的資源，獲得成效卻相當有限，這筆帳得好好算算。
這篇指引從評估、治療、到預防，完完整整的給出具體的實證建議。下消道出血仍然會是一個相當棘手的問題。這份指引，點出了我們的不足，也給了我們努力的目標。
參考文獻
Acute Lower Gastrointestinal Bleeding . N Engl J Med. 2017 Mar 16;376(11):1054-1063
ACG clinical guideline: management of patients with acute lower gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 2016; 111: 459-74.
